Oświadczenie
Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji finansowych w przypadku niezgłoszenia przeze mnie
zmian w sytuacji dochodowej mojej rodziny ( np. uzyskania dochodu w związku z podjęciem pracy, otrzymania
renty, emerytury, zasiłku chorobowego, stypendium szkolnego, stypendium dla studentów, alimentów,
stypendium i zasiłku dla bezrobotnych oraz innych dochodów, zarówno opodatkowanych, jak
i niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych), również zmian dotyczących
składu rodziny (np. zmniejszenia liczby członków rodziny, prowadzenie przez członka rodziny rodziny
odrębnego gospodarstwa domowego, zmian adresu zamieszkania), a także w razie zaprzestania przez
dziecko nauki, przyznania dodatku pielęgnacyjnego przez emerytalno-rentowy i przyjmuję do wiadomości,
że będę musiał/a zwrócić wypłacone świadczenia (np. zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku
rodzinnego, zasiłek pielęgnacyjny, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna, jednorazową zapomogę
z tytułu urodzenia dziecka, i fundusz alimentacyjny*), za okres, w którym nastąpiło przekroczenie dochodu,
zmieniła się struktura rodziny lub przyznano dodatek pielęgnacyjny, bądź wystąpiły inne zmiany powodujące
utratę prawa do przyznania świadczeń.
*) podkreśl właściwe
Treść powyższego oświadczenia przeczytałem/am i zrozumiałem/am, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Potwierdzam, że otrzymałem/am jeden egzemplarz powyższego oświadczenia.
Braniewo, dnia ………………. ……………………….
Podpis czytelny
Informacje na temat przetwarzania danych osobowych, zgodnie z wymogami art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dostępne są: 1) w siedzibie Miejskiego Ośrodka Pomocy
Społecznej w Braniewie u osoby przyjmującej wniosek; 2) na stronie internetowej Miejskiego Ośrodka Pomocy
Społecznej w Braniewie http://www.mops.braniewo.pl; 3) telefonicznie pod numerem telefonu +48 55 506 53 30
Oświadczenie
Oświadczam, że umożliwiono mi zapoznanie się z informacjami na temat przetwarzania moich danych osobowych,
zgodnie z wymogami art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
Data ___________________ Czytelny podpis ___________________
